| □ MYAショッピング FAX申し込み用紙 □ |
||
| FAX No:06-6623-3103 |
||
| ※用紙をプリントアウトの上、ご使用下さい。 ※ご利用規約にご了解の上、お申し込み下さい。□のチェックボックスにチェックを入れて下さい。 |
||
| ご注文商品 | ||
| 商品名: | 注文数: (個 ・ セット ・ ダース) | |
| 商品名: | 注文数: (個 ・ セット ・ ダース) | |
| 商品名: | 注文数: (個 ・ セット ・ ダース) | |
| 商品名: | 注文数: (個 ・ セット ・ ダース) | |
| お客様情報 | ||
| お名前: | ||
| ご住所: | 〒 | |
| お電話番号: | ||
| FAX番号: | ||
| E-mail:(※1 | ||
| お支払い方法(※2 | ||
| □三菱東京UFJ銀行 ・ □ジャパンネット銀行 ・ □イーバンク銀行 □代金引換(現金)※3 ・ □代金引換(クレジットカード・デビットカード)※4 |
||
| お届時間帯 | ||
| □なし ・ □10:00〜12:00 ・ □12:00〜14:00 ・ □14:00〜16:00 ・ □16:00〜18:00 ・ □18:00〜21:00 |
||
| ご連絡先(ご確認の連絡先をお選び下さい。)(※5 | ||
| □TEL ・ □FAX ・ □E-mail | ||
| 配達先(上記のご住所と違う場所に配送をご希望の方のみご記入下さい。) | ||
| お名前: | ||
| ご住所: | 〒 | |
| お電話番号: | ||
| ご質問・ご要望(お届け指定日などございましたらご記入ください。) | ||
|
(※1 ※確認をメールにて必要な場合は崩さずにご記入下さい。 (※2 お振込手数料は、お客様のご負担となります。 (※3 代金引換をお選びのお客様には、代引き手数料が別途300円かかります。 (※4 代金引換(クレジットカード)はご利用時、お支払い方法が従来の一括払いのほかに、リボ払いと分割払いを選択いただけます。なお分割の場合、支払い回数は2・3・5・6・10・12・15・18・20・24回です。 (地域により扱えない場合や一部一括払いのみの取扱いとなるカードがございます。) (※5 おって確認の連絡をさせて頂きますので、必ず、ご連絡先の所にチェックをお入れ下さい。) |